הארה תכניות העשרה בעמ - טופס הרשמה לקייטנת קיץ כפר סבא

שם מלא של ההורה ממלא הטופס *

פרטי המשתתף. שם פרטי: *

שם משפחה: *

בן/בת

לומד בכיתה *
א'
ב'
ג'
ד'

מספר כיתה
1
2
3
4
5

בבית ספר *
אוסישקין
ברנר

טלפון נייד של ההורה הרושם: *

כתובת (רחוב, מספר, דירה) *

דואר אלקטרוני: *

משתייך לקופת חולים: *

מבקש להירשם עד לשעה: *
13:00
16:30

האם מעוניין גם במחזור קייטנה שני? *
לא
כן, עד13:00
כן, עד 16:30

מבקש להיות בקבוצה יחד עם (ניתן לבחור שם אחד)

כל הערה שחשוב שנדע:

האם נוטל תרופות *

אם כן, נא לפרט

האם יש רגישות כלשהי למזון ? *

אם כן נא לפרט מהי הרגישות

האם מאשר לילד/ה פעילות בריכה (ככל שזו קיימת) ? *

האם ילדך יודע לשחות? *

אני מאשר כי קראתי את תנאי ההרשמה ואני מסכים להם *
כן

Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)