שם מלא של ההורה ממלא הטופס
*
דואר אלקטרוני:
*
טלפון נייד
*
שם התלמיד
*
התלמיד פורש מ-
*
חוג טיסנאות
חוג מבוכים ודרקונים
חוג מדע ויצירה
חוג אלקטרוניקה
חוג שחמט
קייטנה
צהרון
מחנה
שמתקיים ב (נא לציין את שם המקום בו מתקיימת הפעילות)
*
נא לציין את סיבת הפרישה
אנו מבקשים:
*
החזר כספי של חומרים
החזר כספי של חוג
החזר כספי של קייטנה /מחנה
Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)
Load New Code