פרטי המשתתף. שם פרטי:
*
שם משפחה:
*
מספר תעודת זהות
*
בן/בת
בן
בת
עולה לכיתה
*
משתייך לקופת חולים:
*
לבוגרי כיתה ח' ומעלה. האם מעוניין במסלול קורס המדריכים שבמחנה?
כן
לא
היה במחנה בעבר?
כן
לא
נא לתאר ניסיון קודם בתחום באם קיים
דואר אלקטרוני:
*
טלפון נייד של ההורה הרושם:
*
מבקש להיות בקבוצה יחד עם (ניתן לבחור שם אחד)
כל הערה שחשוב שנדע:
האם נוטל תרופות
*
כן
לא
אם כן, נא לפרט
האם יש רגישות כלשהי למזון ?
כן
לא
אם כן נא לפרט מהי הרגישות
האם מאשר פעילות בריכה ?
*
כן
לא
האם יודע לשחות ?
*
כן
לא
Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)
Load New Code