שם פרטי של הילד:
*
שם משפחה של הילד:
*
ת.ז של הילד
*
תאריך לידה
*
בן/בת
בן
בת
עולה לכיתה (גיל מינימלי- עולה לא', מקסימלי מסיים ו')
*
עולה ל-א'
עולה ל-ב
עולה ל-ג
עולה ל-ד'
עולה ל-ה'
עולה ל-ו'
עולה ל-ז'
עיר מגורים
*
רחוב
*
מס' בית/ביניין
*
דירה
*
שם ביה"ס
*
היה בקייטנה בעבר?
כן
לא
דואר אלקטרוני:
*
שם האב/האם
*
טלפון נייד של ההורה הרושם:
*
מבקש להיות בקבוצה יחד עם (ניתן לבחור שם אחד)
הצהרת בריאות:
משתייך לקופת חולים:
*
לבני/ביתי יש מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות בפעילות הקייטנה?
*
כן יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות.
לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות.
אם כן, נא לפרט
בני/בתי מקבל/ת טיפול תרופתי?
*
כן
לא
אם כן נא לפרט את התרופות.
האם יש רגישות כלשהי למזון ?
כן
לא
אם כן נא לפרט מהי הרגישות
האם מאשר לילד/ה פעילות בריכה ?
*
כן
לא
האם ילדך יודע לשחות?
*
כן
לא
יש לבחור את השעות והמגמות במחזורים המבוקשים
מחזור ראשון (17-21/7)
מגמה
לא משתתף
משתתף באישור טלפוני
מחזור שני (24-28.7) מחזור מלא
מגמה
לא משתתף
מחזור שלישי (31.7-4.8) מחזור מלא
מגמה
לא משתתף
מחזור רביעי (07-11.8) מחזור מלא
מגמה
לא משתתף
מחזור חמישי (14-18.8) הרשמה סגורה
מגמה
לא משתתף
מחזור שישי (21-25.08) הרשמה סגורה
מגמה
לא משתתף
כל הערה שחשוב שנדע:
מאשר כי קראתי את כל המידע על הקייטנה ואני מאשר את תנאי הרישום והביטול (אם אינך מסכים נא לא לשלוח טופס)
*
כן
Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)
Load New Code