שם מלא של הילד/ה:
*
גיל וכיתה:
*
כתובת (רחוב ומספר):
עיר/יישוב:
*
האם פעיל בהארה ? אם כן נא פרט היכן
שם ההורה:
*
טלפון נייד:
*
דואר אלקט':
*
מלל חופשי: